作者:城市网 来源:城市网学院 更新日期：2013-5-6
一、基本知识
（一）概念
结核病是由结核分枝杆菌感染引起的慢性传染病，临床以肺结核最常见。
（二）分类
原发型肺结核（I型）、血行播散型肺结核（Ⅱ型）、继发型肺结核（包括浸润性肺结核、纤维空洞性肺结核、干酪性肺炎）（Ⅲ型）、结核性胸膜炎（Ⅳ型）、其他肺外结核（V型）。
（三）临床表现
1.病史：起病隐匿，病程迁延，咳嗽，咳痰，咯血，结核中毒症状。呼吸道症状经抗炎治疗效果不显。有肺结核接触史。糖尿病、糖皮质激素或免疫抑制剂的应用为危险因素。
2.体征：多见上肺，叩诊呈浊音，可闻及支气管肺泡呼吸音或湿啰音，胸膜炎时有胸膜摩擦音或胸腔积液体征。部分患者可无肺部体征。
3.实验室和其他检查：
（1）胸部x线：是诊断本病的重要方法，对于肺结核的分类有重要价值。
（2）血常规：WBC多正常，淋巴细胞比例增加。可轻度贫血。ESR增快。
二、诊断要点
1.临床症状＋典型的影像学表现可考虑结核的诊断。
2.血沉增快、PPD试验阳性常支持结核的诊断，但敏感性和特异性均不强。
3.确诊需要痰中找结核菌或结核菌培养阳性。
4.不能获得病原学诊断时，典型影像学表现和（或）试验性抗结核治疗对结核的临床诊断具重要价值。
三、鉴别诊断
1.细菌性肺炎：与继发型肺结核（干酪性肺炎）进行鉴别。本病起病急，发热明显，多有脓痰。WBC及中性粒细胞升高。抗生素治疗有效。
2.肺脓肿：与空洞型肺结核鉴别。本病起病急，高热、咳大量脓臭痰，抗生素治疗有效。
3.支气管扩张：发热、咳嗽、咯血。胸部x线，HRCT对本病具有重要诊断价值。
4.肺癌：中心型肺癌需与肺门淋巴结结核鉴别，周围型肺癌需与肺结核球鉴别。肺癌多见于40岁以上吸烟者，无明显结核毒性症状，而有刺激性咳嗽、痰中带血。胸部x线和CT有助鉴别。诊断困难应行病理检查。
5.淋巴瘤：为纵隔淋巴结肿大，需与支气管旁淋巴结核进行鉴别。可行淋巴结活检。
四、进一步检查
1.痰涂片抗酸染色或结核菌培养。
2.PPD试验常阳性。
3.必要时胸部CT，支气管镜检查。
五、治疗原则
1.抗结核化疗：坚持早期、联合、适量、规律和全程用药原则。
2.加强营养、保肝治疗。
3.治疗咯血：常用垂体后叶素或酚妥拉明等，无效时可行支气管动脉栓塞或手术治疗。
4.胸腔积液：反复穿刺抽液。
5.结核中毒症状明显、大量胸腔积液时可采用小剂量糖皮质激素短期治疗。
6.外科治疗：多重耐药的厚壁空洞、结核性脓胸、支气管胸膜瘘或大咯血保守治疗无效者可采用手术治疗。
六、例题
病历摘要
男性，25岁。发热、咳嗽2周。
1个月前劳累后出现干咳、低热，以午后明显，服用退热药可降至正常。自服“头孢素”治疗无效。发病来食欲差，夜间盗汗明显，二便正常。体重下降约2kg.无咯血、胸痛和呼吸困难。既往体健，体质较弱，但无大疾。
查体：T38.2℃，P85次/分，R23次/分，BP100/70mmHg，神志清，消瘦。双侧颈部及腋窝可触及数个直径约1cm的淋巴结，质软、无触痛。巩膜无黄染，口唇无发绀。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率85次/分，律齐。腹平软，肝脾肋下均可触及边缘，双下肢无水肿。
辅助检：胸部X线片示双肺均匀弥漫分布直径1～2mm的小结节影（大小和密度相近）。
血WBC9.2×109/L，N0.64，Hb102g/L.
初步诊断及诊断依据
初步诊断：
1.急性粟粒型肺结核（急性血行播散型肺结核）
2.轻度贫血
诊断依据：
1.病史：青年男性，亚急性起病。干咳，午后发热、乏力、盗汗、抗感染治疗无效。
体重下降等结核中毒症状。
2.查体：浅表淋巴结肿大、肝脾肿大。
3.辅助检查：血白细胞及中性粒细胞正常，血红蛋白轻度下降。胸部X线片示弥漫分布的小结节影，呈“三均匀”。
鉴别诊断：
1.肺癌或肺转移瘤
2.外源性过敏性肺泡炎（过敏性肺炎）
3.矽肺等职业性肺病
进一步检查：
1.痰找结核菌或痰结核菌培养，结核抗体。
2.PPD皮试。
3.血沉。
4.胸部高分辨率CT.
5.定期复查血常规，血糖、肝、肾功能。
6.必要时支气管镜检查或经皮肺穿刺活检。
治疗原则：
1.隔离（转结核病院治疗），执行传染病上报制度。
2.一般治疗：休息、对症治疗、营养支持。
3.抗结核治疗
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