内科主治医师考点:脑膜刺激征-城市网

内科主治医师考点:脑膜刺激征

作者:城市网来源:城市网学院更新日期：2013-4-4

     （七）水痘怀脑脊髓炎（varicella cerebrospinal meningitis）常见于小儿，多发于冬春季。起病前有轻度的头痛、恶心、四肢痛、发热、鼻衄，发热后24小时内出疹，初为斑疹，数小时后以丘疹转为疱疹。3天至两周内发生脑脊髓炎：出现呕吐、惊厥、木僵及谵妄等。有明显的脑膜刺激症状，经过几小时或几一天，患者意识可恢复，此时可出现大脑、小脑及脊髓损害症状。脑脊液无色透明，压力可轻度升高，淋巴细胞可轻度增加，蛋白可增高。
    （八）森林脑炎（forest spring encephalitis）为森林地区所特有的急性传染病。患者多在壁虱叮咬史，通常突然发病。呈高热、头痛、恶心、呕吐、意识不清或昏迷，并迅速出现脑膜刺激征。弛缓性瘫痪是本病主要特征之一，对诊断有意义。脑脊液压力正常或稍高，无色透明，蛋白量轻度增加，糖及氯化物正常，细胞数多在0.05～0.2×109/L之间，分类以淋巴细胞占优，血清学检查可与“脊灰”、“乙脑”相鉴别。
    （九）传染性单核细胞增多症（infections mononucleosis syndrom）可能为一种病毒所引起。其临床牲为不规则的发热，因喉炎，淋巴结肿大、脾肿大、血中淋巴细胞增多和异常、以及血清中有嗜异性凝集素。本病过程中可出现脑膜病炎及脑脊髓炎。前者可有眩晕、复视、脑膜刺激征阳性、嗜睡、精神错乱、最后可呈昏迷状态，有去大脑强直征，双侧巴氏征阳性。脑脊液压力增高，白细胞增多，淋巴细胞占多数，蛋白中度增高。血清嗜异体凝集反应经豚鼠肾吸附后，滴定效价在1:64以上可诊断。
    （十）Mollaret氏脑膜炎（Mollare's meningitis）是一种复发性无菌性脑膜炎，病因未明，可能是病毒感染。临床表现为轻症脑膜炎，有复发的倾向。化验检查特点是发作期间，脑脊液可出现大量的分叶核粒细胞与单核细胞，以及巨大的易脆的“内皮细胞”。脑脊液呈中度葡萄糖含量减少与轻度丙球蛋白增加。每次发作2～3天可缓解。缓解期病者健康恢复，但血中白细胞减少与轻度嗜酸细胞增多的倾向，血清中有中度IgM升高。
    （十一）散发性脑炎（sporamdic encephalitis）实际包括病毒性脑炎和病毒感染所致的急性脱髓鞘性脑病两大类，多数呈急性或亚急性起病，半数患者病前1～4周有上呼吸道或胃肠道病毒感染的症状和体征，主要为脑实质广泛受损的表现，几乎所有脑损害的神经精神症状均可为本病临床表现。按其主要特征，临床可分为昏迷型、脑瘤型、癫痫型和精神异常型四种类型。常有不同程度植物神经损害症状，表现为大汗淋漓或中枢性发热等。少数病人可出现布氏征、克氏征阳性等脑膜刺激征。实验室检查可邮周围血白细胞增高，以中性粒细胞增高为主，部分病例脑脊压力增高，细胞数在0.1～109/L左右，以淋巴细胞为主，多数蛋白和免疫球蛋白IgG轻度增高，糖及氯化物正常。脑电图80-90%病人有弥漫异常，或在弥漫改变基础上出现颞额叶局灶性改变。头颅CT可见两侧大脑半球散在界线不清的低密度区，造影剂不能增强。头颅MRI检查两侧大脑半球散在高信号区，与脑室不相连。
    （十二）艾滋病（acquired immunodficiency syndrome,AIDS） 40%～50%成人及70%～80%儿童有神经系统功能障碍，其病原为人类免疫缺陷病毒（HIV）直接感染神经系统，引起原发性急性脑膜炎和慢性脑膜炎。前者表现为急性精神症状、意识障碍脑膜刺激征，常合并癫痫大发作，急性症状可在几周内消失。后者主要表现为慢性头痛和脑膜刺激征，可累及Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ对脑神经。继发于免疫抑制的神经系统损害有中枢神经系统病毒、细菌、真菌感染，脑弓形体病和中枢神经系统淋巴瘤。此外亦可见脑出血、蛛网膜下腔出血等并发症。分别出现脑膜刺激征及其它相应临床表现。免疫学检查可见血淋巴细胞减少，体内试验迟发变态反应减弱或消失，体外试验细胞毒反应下降或消失，母细胞转化反应下降或消失，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA常增加，B2微球蛋白增加，血清学试验HIV抗体检测可阳性，脑脊液多呈炎症改变，脑电图检查可见弥漫性异常。
    三、螺旋体和立克次体感染
    （一）钩端螺旋体性脑膜炎（leptospiral meningitis）有近期疫水接触史，急性期除发热、寒战、无力、颜面及结合膜充血、腓肠肌压痛等全身症状外，常有剧烈头痛、呕吐、烦躁、感受过敏等。重者可有神志不清、谵妄、抽搐、肢体瘫痪、颅压增高等脑炎症状。病后数日即可出现脑膜刺激征。脑脊液随病程发展可有压力升高。以单核细胞为主的细胞增多。蛋白质轻度增高。糖和氯化物正常，80%病人周围血象中性粒细胞增多。血清及脑脊液钩端螺旋体补体结合试验及显凝试验阳性，急性期脑脊液可分离出病原体。
    （二）脑膜血管型梅素（meningovascular syphilis）大多数起病隐袭，病程可急可缓，以脑底部慢性脑膜炎主，常见症状有头痛、智能障碍、颅神经麻痹、部分性癫痫、影响脑脊液循环可致颅内压增高、脑积水。
    以脑动脉炎为主时，可表现为缺血性脑中风。累及丘脑下部可见多尿、嗜睡、肥胖等内分泌代谢紊乱表现。病程中可出现脑膜刺激征。脑脊液常见以经淋巴细胞为主的白细胞增高，糖定量正常，蛋白总量和r球蛋白增高。血清检查除华氏反应和康氏反应阳性外，荧光梅毒螺旋体抗体吸附试验（FTA-ABS）阳性，且特异性强，是目前最常用方法之一。
    （三）回归热螺旋体性脑膜炎（spirochaeta recurrentic meningitis）临床上以周期性发热、剧烈头痛、严重全身肌肉关节和筋骨疼痛、肝脾肿大、黄疸、出血倾向为特点。严重患者可有昏迷、谵妄、抽搐及脑膜刺激征。脑脊液压力可稍高。蛋白及淋巴细胞略增多，有的可为血性脑脊液。在脑脊液中发现螺旋体可确诊。
    （四）莱姆病　是由伯格多弗疏螺旋体经脾传播的全身感染性疾病。11～14%患者有神经系统损害，淋巴细胞性脑膜炎及脑膜脑炎最为常见，主要症状是头痛，剧烈时伴恶心、呕吐、畏光及眼球活动时痛，体温不高。体征有颈强直，但克氏征及布氏征均阴性。脑脊液检查淋巴细胞明显增多，蛋白升高，脑压及糖正常，莱姆病抗体阳性。脑脊液病原体分离可达10%。
    （五）流行性斑疹伤寒性脑膜脑炎（epidemie typhic meningocephalitis）本症在由虱传播的普氏立克次体所致的急性传染病侵犯中枢神经系统时出现。患者起病即可为谵妄状态，严重病例发热期或恢复期可出现木僵及昏迷，脑膜刺激征甚为明显，颅内压可增高但脑脊液一般无异常。部分病例的单核细胞及蛋白稍有增高。其他尚可并发各种神经系统损害蝗局灶症状：偏瘫、失语、失明、截瘫、神经炎、以及精神症状。本病的病理改变是损害血管的内皮细胞。多次测定外裴氏反应，如阳性反应即可诊断。