第三节 胰腺癌及壶腹部癌
胰腺癌是消化系统较常见的恶性肿瘤。我国胰腺癌的发病率有逐年上升的趋势。男性多于女性，年龄多为40岁以上。早期诊断困难，预后差。胰头癌是胰腺癌中最常见的一种，约占胰腺癌的2／3。
一、胰腺癌
（一）病因病理
1.病因
尚不清楚。吸烟被认为是胰腺癌的主要危险因素，香烟烟雾中的亚硝胺有致癌作用。高蛋白和高脂肪饮食可增加胰腺对致癌物质的敏感性。此外，糖尿病、慢性胰腺炎病人发生胰腺癌的危险性高于一般人群。
2.病理
胰腺癌包括胰头癌、胰体尾癌和胰腺囊腺癌。组织类型以导管细胞癌多见，其次为黏液癌和腺鳞癌等。胰头癌可经淋巴转移至胰头前后、幽门上下、肝十二指肠韧带内、肝总动脉、肠系膜根部及腹主动脉旁淋巴结；晚期可转移至锁骨上淋巴结。胰头癌亦可直接浸润邻近脏器，如胆总管、胃、十二指肠、腹腔神经丛。部分经血行转移至肝、肺、骨、脑等处。此外，还可经腹腔种植。
胰腺癌的组织学类型以导管细胞癌最多，约占90%。其组织学分类尚无统一方案，下列分类法可作为参考①导管细胞癌：乳头状腺癌、管状腺癌、囊腺癌、鳞形上皮癌、腺鳞癌、黏液癌等；③腺泡细胞癌；③胰岛细胞癌；④其他未分化癌、胰母细胞癌、癌肉瘤等。
（二）临床表现
（1）上腹痛和上腹饱胀不适：是最常见的首发症状。早期由于胰、胆管梗阻，管腔内压增高，呈上腹钝痛、胀痛，可放射至后腰部。少数病人呈剧痛。
胰体部癌则以腹痛为主要症状，夜间较白天明显。晚期癌浸润神经丛，使腹痛加重，日夜腹痛不止，常取膝肘位缓解疼痛。
（2）黄疸：是胰头癌最主要的症状和体征。黄疸一般是进行性加重，可伴有瘙痒症。大便呈陶土色。皮肤黄染呈棕色或古铜色，有皮肤瘙痒症。
（3）消化道症状：如食欲不振、腹胀、消化不良、腹泻或便秘。部分病人可有恶心呕吐。晚期癌瘤侵及十二指肠或胃可出现上消化道梗阻或出血。
（4）乏力和消瘦：患病初期即有乏力、消瘦体重下降。是由于饮食减少、消化不良、休息、睡眠不足和癌瘤增加消耗等因素所致。
（5）晚期胰腺癌者可出现上腹固定的肿块，腹水征阳性。进一步可有恶病质及肝、肺或骨骼转移等表现。
（三）辅助检查
（1）实验室检查：常见血红蛋白值下降；胆道梗阻时血清总胆红素和直接胆红素、碱性磷酸酶升高，转氨酶可轻度升高，尿胆红素阳性；部分病例见血、尿淀粉酶值升高，或血糖升高、尿糖阳性；CEA、胰胚抗原、糖类抗原19-9（CA19-9）等胰腺癌血清学标记物可升高。其中CA19-9是最常用的辅助诊断和随访项目。
（2）影像学检查：
1）B超检查：可以发现胰腺肿块、胆囊增大、胆管扩张，同时可观察有无肝脏及腹腔淋巴结肿大。
2）X线检查：钡餐检查可发现十二指肠曲扩大，局部黏膜皱襞异常、充盈缺损、不规则、僵直等。
3）CT：能清楚显示肿瘤部位及与之毗邻器官的关系，对判断肿瘤能否切除有重要意义。
4）ERCP：可直接观察十二指肠乳头部的病变，并能进行活检。造影可显示胆管或胰管的狭窄或扩张。
5）PTC：可显示胆道的变化。可了解胆总管下端的狭窄程度。造影后置管引流胆汁可减轻黄疸。其缺点是可能并发胆漏、出血等，应注意避免。
6）选择性动脉造影：腹腔动脉造影可显示胰腺癌所造成的血管改变，对估计根治性手术的可行性有一定意义。
（四）治疗原则
早期发现、早期诊断和早期手术治疗。手术切除是胰头癌治疗的有效方法。
（1）手术切除：胰腺癌未有远处转移者，应争取手术切除。
手术是胰头十二指肠切除术（Whipple术），即切除远端胃、胆囊、胆总管、十二指肠、胰头和空肠上段。切除后再将胆、胰、胃与空肠重建，重建有不同方式。对肿瘤侵及门静脉、肠系膜上静脉者可将其一段血管连同肿瘤切除，再行血管移植吻合，此种手术称扩大切除术。为防止术后残胰复发，可行全胰切除术。为达到根治目的，手术同时要将所属淋巴结清除。
（2）辅助治疗：化学治疗、免疫疗法、放疗、维生素、中药等。
（五）护理措施
1.手术前护理
（1）心理护理：胰腺癌病人大多就诊晚，预后差。病人多处于40～60岁，家庭责任较重，很难接受诊断，常会出现否认、悲观的情绪，对治疗缺乏信心。应以同情、理解的态度对待病人。讲解与疾病和手术相关的知识；每次检查及护理前给予解释，帮助病人和家属进行心理调节，使之树立战胜疾病的信心。
（2）疼痛护理：对于疼痛剧烈的胰腺癌病人，及时给予有效的镇痛剂止痛，并教会病人应用各种非药物止痛的方法。
（3）改善营养状态：通过提供高蛋白、高糖、低脂和丰富维生素的饮食，肠外营养或输注白蛋白等改善营养状态。有黄疸者，静脉补充维生素K。
（4）控制血糖：对合并高血糖者，应调节胰岛素用量。对胰岛素瘤病人，应注意病人的神态和血糖的变化。若有低血糖表现，适当补充葡萄糖。
（5）控制感染：有胆道梗阻继发感染者，遵医嘱给予抗生素控制感染。
（6）作好肠道准备：术前一天给流质并口服抗生素，如新霉素或庆大霉素；术前晚灌肠，以减少术后腹胀和并发症的发生。
2.术后护理
（1）预防休克发生：密切观察生命体征、伤口渗血及引流液，准确记录出入量。静脉补充水和电解质，必要时输血，同时补充维生素K和C，应用止血药，防止出血倾向。
（2）控制血糖：监测血糖、尿糖和酮体水平。按医嘱给予胰岛素，控制血糖在8.4～11.2mmol／L。若发生低血糖，应补充适量葡萄糖。
（3）引流管护理：妥善固定各种引流管，保持引流通畅。观察并记录引流液的色、质和量。若呈血性，为内出血可能；若含有胃肠液、胆汁或胰液，要考虑吻合口瘘、胆瘘或胰瘘的可能；若为混浊或脓性液体，需考虑继发感染的可能，取液体作涂片检查和细菌培养。
（4）防治感染：术后合理使用抗生素，及时更换伤口敷料，注意无菌操作。
（5）营养支持：术后一般禁食2～3天，静脉补充营养。拔除胃管后给予流质，再逐步过渡至正常饮食。胰腺切除后，胰外分泌功能严重减退，应根据胰腺功能给予消化酶制剂或止泻剂。
